Различают 3 основные формы острого поражения желчного пузыря: катаральный (cholecystitis simplex), флегмонозный (cholecystitis phlegmonosa) и гангренозный (cholecystitis gangrenosa) холециститы.
Катаральный холецистит
При катаральном холецистите слизистая оболочка и прилежащие к ней слои пузыря отечны, инфильтрированы лейкоцитами, имеется десквамация эпителия слизистой. Слизистая и несколько меньше серозная оболочки гиперемированы за счет расширения мелких сосудов. В результате пропотевания в полость пузыря серозного и серозно-гнойного экссудата желчь становится мутной и жидкой.
Флегмонозный холецистит
Для флегмонозного холецистита характерно пропитывание стенки пузыря гноем с ее расслоением и образованием внутристеночных абсцессов.
Флегмонозно-язвенный холецистит проявляется дополнительным образованием язв на слизистой оболочке пузыря. Присоединяющийся тромбоз мелких сосудов приводит к некрозам и кровоизлияниям в стенку пузыря и в его полость, в результате чего содержимое пузыря приобретает гнойногеморрагический характер. Снаружи стенка пузыря резко гиперемирована, с зеленоватыми пятнами, покрыта налетом фибрина.
Инфильтрация и отек стенки пузыря способствуют ущемлению камней в его шейке и пузырном протоке.
При окклюзии выхода из пузыря развивается его эмпиема. Пузырь растянут, напряжен, просвет его заполнен гноем.
При этом воспалительные изменения в самой стенке пузыря могут быть выражены умеренно.
При выходе процесса за пределы пузыря вокруг него в свободной брюшной полости скапливается выпот. Если выпот образуется в результате реактивного воспаления брюшины, то бывает стерильным, но чаще он содержит микробы, проникшие через измененную стенку пузыря.
Гангренозный холецистит
При гангрене пузыря, вызванной тромбозом мелких ветвей пузырной артерии, наблюдаются отдельные очаги некроза в его стенке, распространяющиеся на различную глубину со стороны слизистой оболочки на мышечный и серозный слои.
Некрозы в основном локализуются у дна пузыря, там, где наименее развита сосудистая сеть.
Тромбоз основного ствола пузырной артерии или ее главных ветвей сопровождается тотальным некрозом стенки пузыря. Вначале некроз носит асептический характер, инфекция присоединяется позднее.
При внедрении микробов в ишемически измененные ткани развивается вторичная тотальная флегмона стенки пузыря и его тяжелая эмпиема.
Первичная гангрена пузыря чаще развивается у пожилых и старых людей с атеросклеротически измененными сосудами.
Обширные и глубокие очаги некроза стенки пузыря быстро приводят к ее перфорации.
Бескаменный холецистит
При бескаменном холецистите, помимо изменений, характерных для различных форм острого воспаления, часто находят различные аномалии строения пузыря и его протока. Пузырь может быть уменьшен в размерах, склеротически изменен, деформирован. Вокруг него, как правило, имеется выраженный перипроцесс. Пузырный проток суженный, извитой, неравномерной толщины.
При распространении воспалительного процесса на желчные протоки развивается острый гнойный холангит. Слизистая оболочка протоков при этом гиперемирована, отечна, инфильтрирована лейкоцитами, с множественными точечными кровоизлияниями и очаговыми некрозами.
Утолщение слизистой оболочки ведет к сужению просвета гепатикохоледоха, особенно в его терминальной части, где расширение протока ограничено плотной тканью поджелудочной железы и мышечными слоями выводных сфинктеров.
Печеночно-двенадцатиперстная связка инфильтрирована, утолщена. Желчь при гнойном холангите густая, гнойная, с трудом проходит через суженный терминальный отдел холедоха в двенадцатиперстную кишку. В результате застоя в протоках инфицированной желчи в печени образуются множественные мелкие гнойники, расположенные возле внутрипеченочных желчных ходов.
Гнойный холангит
После разрешения гнойного холангита в протоках остаются рубцовые изменения, наиболее выраженные в дистальном отделе.
Из других органов при остром холецистите в первую очередь страдает печень. Морфологические изменения в ней наступают значительно позже функциональных.
При остром холецистите без желтухи в печени наблюдается мелко- и крупнокапельная жировая дистрофия и некроз гепатоцитов со снижением их гликогенообразующей функции и ферментной активности, лимфоцитарная инфильтрация по ходу кровеносных сосудов системы портальной вены и желчных ходов.
Выраженность патологических изменений в печени идет параллельно выраженности и длительности воспалительного процесса в пузыре. Особенно грубые морфологические изменения в печени с быстрым развитием белковой и жировой дистрофии и множественных некрозов печеночных клеток встречаются в возрасте старше 60 лет.
Присоединение механической желтухи сопровождается полнокровием печени и набуханием печеночных клеток, иногда круглоклеточной воспалительной инфильтрацией. В дальнейшем наступает дистрофия и атрофия печеночных клеток.
В поджелудочной железе при остром холецистите отмечается полнокровие с уплотнением и очаговыми некрозами ее ткани, липоматоз. В слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются кровоизлияния и эрозии. Для почек характерна дистрофия эпителия извитых канальцев.
В тяжелых случаях наблюдаются отек и полнокровие легких, скопление жидкости в плевральных полостях.
Классификация острого холецистита желчного пузыря
Классификация любого острого заболевания должна в первую очередь преследовать чисто утилитарную цель - давать информацию для определения тактики лечения.
В полной мере это следует отнести и к классификации острого холецистита.
Со времен С. П. Федорова в классификации острого холецистита различают неосложненные и осложненные формы.
Появление новых методов диагностики и интенсивного воздействия на патологический процесс, интенсивных методов детоксикации организма требует выделения обратимых и необратимых форм заболевания.
Такая классификация острого холецистита должна быть основана на характере и степени морфологических изменений в пузыре и связанных с ним органах с учетом их патогенеза, так как именно они в конечном итоге определяют тактику лечения.
Клинические же проявления заболевания подвержены влиянию столь многих объективных и субъективных факторов, что ориентироваться в основном на них, определяя тактику лечения, не только неверно, но в ряде случаев и опасно.
Для практических целей мы считаем удобной следующую классификацию.
I. Катаральный холецистит.
II. Флегмонозный холецистит:
1) эмпиема пузыря;
2) флегмона стенки пузыря;
3) флегмонозно-язвенное поражение стенки пузыря.
III. Гангренозный холецистит:
1) первичная гангрена пузыря;
2) вторичная гангрена пузыря.
Катаральный холецистит - всегда обратимый процесс и требует только консервативной терапии.
Флегмонозная форма холецистита проявляется двумя основными видами.
Первый - эмпиема желчного пузыря. Непременным условием ее развития является окклюзия пузыря на уровне его шейки или пузырного протока. Воспалительный процесс захватывает слизистую оболочку и подслизистый слой стенки пузыря. В полости пузыря скапливается гной, который, растягивая стенку и сдавливая находящиеся в ней сосуды, в первую очередь венозные, ухудшает условия ее кровоснабжения, что ведет к прогрессированию процесса.
За счет сильного растяжения пузыря и, в частности, покрывающей его брюшины, при острой эмпиеме всегда четко проявляются местные симптомы.
В то же время, несмотря на скопление в полости пузыря гноя, нарушение венозного оттока препятствует развитию тяжелых явлений интоксикации.
Второй вид флегмонозного холецистита - истинная флегмона стенки пузыря. Гной имбибирует все ее слои. Окклюзия пузыря сопровождается скоплением гноя и в его полости. При сохраненной проходимости пузырного протока отток желчи из пузыря не нарушается совсем или нарушается мало.
В связи с тем, что пузырь и покрывающая его брюшина часто бывают не растянуты, местные симптомы выражены слабее, чем при эмпиеме.
В то же время всегда есть признаки тяжелой гнойной интоксикации. Кроме того, попадание гнойной желчи в желчные протоки ведет к развитию гнойного холангита с образованием холангиогенных абсцессов, гепатита и гнойного панкреатита.
Особенно велик риск этих осложнений при нарушении проходимости в области большого дуоденального сосочка.
Флегмонозно-язвенная форма острого холецистита представляет собой разновидность флегмоны стенки пузыря и часто является ее дальнейшим развитием.
При интенсивных методах лечения, направленных в первую очередь на декомпрессию желчного пузыря, эмпиема пузыря является вполне обратимым процессом. Флегмона стенки пузыря может регрессировать только в начальных стадиях. Развитые ее формы необратимы, и такие больные нуждаются в экстренной радикальной операции.
Первичная гангрена пузыря развивается вследствие тромбоза пузырной артерии или ее крупных ветвей. Стенка пузыря, как правило, поражается на всю глубину. Распространенность некроза зависит от калибра тром-бированного сосуда.
Чаще наблюдается тотальное или субтотальное поражение стенки пузыря.
Вторичная гангрена возникает на основе имеющейся флегмоны стенки пузыря в результате тромбоза концевых ветвей пузырной артерии, давления на стенку камней и воздействия на нее микробных токсинов, желчи и протеолитических ферментов поджелудочной железы.
Для вторичной гангрены характерно очаговое расположение участков некроза с распространением их на различную глубину.
Гангренозный холецистит является необратимой формой и требует неотложного оперативного лечения. При этом, если при вторичной гангрене иногда еще возможно проведение предоперационной подготовки в течение нескольких часов после поступления, то при первичной во избежание развития тяжелых осложнений операция должна быть выполнена как можно раньше.
Мы не выделяем отдельно перфоративный холецистит, так как он не является самостоятельной формой. Перфорация может осложнять и флегмону, и гангрену пузыря, чаще указывая на степень патологических изменений в его стенке, чем на их характер.
Все осложнения острого холецистита могут быть отнесены к 3 группам:
1) осложнения со стороны желчных путей, печени и поджелудочной железы;
2) осложнения со стороны брюшной полости;
3) осложнения со стороны других органов.
В диагнозе они должны быть указаны наравне с основной формой заболевания, так как во многом определяют показания к выбору того или иного метода лечения, продолжительность и характер консервативной терапии, сроки и объем оперативного вмешательства.
Нам представляется, что такая классификация удобна и проста в использовании, вполне отвечает задачам практики.
Оцените материал:
